全缝线锚钉与金属锚钉在关节镜下肩袖修复中的比较

全缝线锚钉与金属锚钉在关节镜下肩袖修复中的比较：短期临床疗效及锚钉拔出风险引言

 肩袖修复中使用的材料包括各种类型的缝线和锚钉，锚钉由可吸收或不可吸收材料制成。为了将与永久性植入物相关的术后并发症风险降至最低，生物可吸收带线锚钉被应用于临床。然而，已有研究表明生物可吸收锚钉会引发诸如骨溶解、异物反应、软骨溶解和滑膜炎等并发症。为解决这些问题，进一步引入全缝线锚钉(ASA)作为替代。

体外研究表明，ASA对人体骨骼没有毒性影响。生物力学研究显示，ASA的机械强度不弱于硬质锚钉。影像学检查的一系列病例也表明，接受ASA治疗的患者几乎没有骨反应或囊肿出现。并且ASA的低切迹设计是一个显著优势，在植入过程中保护骨量，ASA表现出与硬质锚钉相似的抗失效和抗位移能力。

 目的

早期的肩袖手术治疗中多使用金属锚钉(MA)，但其并发症风险较高，尤其在骨质疏松患者中。作为硬质锚钉的替代方案，全缝线锚钉(ASA)被全面引入，有望提供更好的临床疗效和更有利的生物力学数据。本研究我们旨在比较在关节镜下肩袖修复中，单排或双排缝线桥技术下MA和ASA的临床效果。

方法

经过当地研究所伦理委员会的批准，回顾性分析了一家三级医疗中心的记录。筛选出2020年1月至2022年12月期间由两名资深外科医生进行的关节镜下肩袖修复病例。纳入标准为全层撕裂，使用金属锚钉(MA)或全缝线锚钉(ASA)的单排修复，使用MA或ASA进行缝线桥修复，满足至少12个月的随访期以及年满18周岁。同时肩胛下肌撕裂、翻修手术、巨大撕裂(>5厘米)、分层撕裂的患者被排除在研究之外。此外，伴有影响肩部功能的神经障碍、假性瘫痪以及近端肱骨移位和肩袖撕裂关节病(Hamada≥2级)的患者也被排除。回顾所有患者的术前磁共振成像(MRI)记录，以评估撕裂大小、撕裂回缩和肌肉脂肪浸润情况。

所有关节镜手术均由两位资深外科医生在全麻下进行，患者采用沙滩椅位。手术入路的选择取决于患者年龄、撕裂大小、肌腱回缩情况以及肌肉脂肪退化程度等因素。所有患者均进行了肩峰成形术。32%的患者(46例）采用了双排缝线桥修复，而68%的患者(96例)则采用了单排修复。

 表1：金属锚钉组和全缝线锚钉组的描述性统计

对于患有肱二头肌腱炎的患者，进行肌腱切断术，而对于肱二头肌健康的患者，则未进行额外手术。所有病例均未进行肌腱固定。

单排技术，根据撕裂大小的不同，ASA组使用1到3颗2.8mm的双线ASA。双排缝线桥技术，从内排锚钉引出的缝线通过肌腱至少在侧缘内侧10mm处穿过，缝线在适当张力下固定到外侧。在MA组中，根据撕裂的大小使用相同的技术，采用1至3颗5mm的双线钛合金锚钉代替ASA。如果术中出现锚钉拔出，则改用6.5mm金属锚钉以实现更强的固定。

术后，所有患者均被建议佩戴30度外展支具固定6周，术后立即进行低强度的肩部被动活动，第6周开始在辅助下进行主动肩部活动。第4个月后，患者可以参与简单的运动。根据恢复情况，患者可在9个月后恢复体力活动和体育锻炼。

从患者病例中收集术前关节活动度(ROM)，Constant–Murley(CM)，手臂、肩部和手功能障碍问卷(DASH)以及视觉模拟评分(VAS)等数据。同时也统计了术后12个月时的CM、DASH和VAS评分，并进行了术前-术后的对比分析（平均随访时间：21.6个月）。

结果

研究共纳入142名患者，年龄介于33岁-80岁之间，平均年龄为57.4岁。ASA组由67名患者组成，MA组纳入75名患者。分析了两组的人口统计学特征、撕裂类型、撕裂大小、术前冈上肌脂肪侵润的分类、修复技术以及锚钉的数量。两组之间的性别分布相近(女性与男性的比例：51%比49%)。

图1：研究流程图

本研究中绝大多数患者表现为中小型肩袖撕裂。根据Patte分型，大多数病例被归类为I级撕裂回缩，基于Goutallier分类，术前影像显示这些病例均为I级脂肪浸润。这些选择标准有助于研究人群的同质性，从而更准确地评估关节镜下肩袖修复后的短期临床疗效。

表2和表3总结了两组术前和术后CM、DASH评分及ROM值。两组术后12个月CM、DASH和VAS值相较术前有显著改善。

表2：金属锚钉和全缝线锚钉组患者DASH、VAS和CM的平均测试结果之间的均值、标准差和差异

表3：金属锚钉组和全缝线锚钉组患者关节活动度的平均测试结果之间的均值、标准差和差异
在ASA组中，39%的患者年龄低于55岁，而MA组这一比例为37%。在54名年龄低于55岁的患者中，25人(46.3%)从事体力劳动。其余患者则表示偶尔锻炼或参与低强度日常活动。亚组分析显示，按术前活动水平分层时，临床结果（即CM、VAS和DASH评分）无统计学上的显著差异(p>0.05)。这些发现表明，在该队列中，活动水平和年轻化对短期疗效没有显著影响。

值得一提的是MA 组 7 例患者(9%)发生术中锚钉拔出并发症，但 ASA 组患者无此并发症出现 (p=0.014)。尽管初始假设中未明确指出，但在亚组分析中我们观察到，经历锚钉拔出的患者显著年龄较大(p=0.002)。这可能表明年龄较大是导致锚钉植入失败的一个因素。人口统计学和临床特征见表5。

表4：各组相关并发症

表5：MA组锚钉拔出患者的人口统计学和临床特征

讨论

本研究表明，在关节镜下肩袖修复术中，无论是单排或是双排固定使用全缝线锚钉(ASA)，其临床效果与金属锚钉(MA)相当。关节镜下肩袖修复术后，两组患者的肩部功能均得到改善。在最后一次随访时，两组患者的功能无显著差异。然而，我们发现MA组在手术过程中出现更多的锚钉拔出并发症。此外，发生锚钉拔出的患者平均年龄高于其他患者。

既往的临床研究也报道了在关节镜下肩袖修复中使用全缝线锚钉取得了令人满意的结果，短期疗效与传统锚钉相当，再撕裂率相似。比如Loeb等人在一项临床研究中报道，179例患者使用ASA进行缝线桥固定，在他们的研究中，术后24个月的ASES评分为87.3±17.1，该项研究使用上肢功能障碍问卷(DASH)评分评估临床疗效，结果显示两组疗效相当。

早前的生物力学研究表明，ASA为肩袖修复提供了足够的稳定性和耐久性。此外，由于其较小直径的骨隧道，可以在足印区内放置更多数量的锚钉，与肩袖接触点数量的增加可能会降低再撕裂的风险。同时，在骨质疏松骨骼中，与传统锚钉相比全缝线锚钉表现出优异的抗拔出强度。基于这些研究结果，有人提出ASA由于其优异的机械稳定性，在骨质疏松的情况下，它们可能对拔出应力具有更强的抵抗力。除了全缝线锚钉在肩袖修复中的生物力学优势外，新出现的证据表明，它们还可能促进肌腱与骨的愈合。在Yu等人使用兔模型研究发现全缝线锚钉组的肌腱-骨界面逐渐融合，这表明ASA生物愈合能力也更强。

在我们的队列研究中，尤其是在老年患者中，MA组内有7例出现了锚钉拔出的情况。这种术中并发症如果在术后出现，可能会导致关节内游离体问题。肩袖修复过程中的锚钉拔出受多种因素共同影响，包括骨质、手术技术以及所用锚钉类型。研究表明，骨密度(BMD)低与锚钉拔出率较高相关，尤其是在老年患者或患有骨质疏松症的患者中。值得注意的是，本研究中所有术中锚钉拔出问题均发生在使用5.0mm金属锚钉的病例中。因此在保留皮质骨的情况下，ASA受松质骨质量的影响较小，失败的可能性也较低。ASA可被视为传统锚钉的可靠替代品，在骨密度不足的情况下，相对安全而不存在锚钉拔出的风险。

本研究中，老年患者锚钉拔出率较高，这并非我们最初的假设或伦理委员会申请的一部分，而是在分析过程中作为事后观察结果出现的。虽然对这一结果应谨慎解读，但它表明在选择锚钉时考虑骨质的重要性。基于这些发现，可以谨慎地提出，退行性撕裂以及与高龄相关的潜在骨质不佳可能是锚钉拔出的促成因素。
 尽管存在一定局限性，但该研究仍有显著优势。它在一个明确界定的队列中，对全缝线锚钉与金属锚钉的临床疗效进行了比较。对术前影像学、关节活动度以及患者报告的全面评估，提高了研究结果的有效性。此外，标准化的手术及康复方案确保了结果的一致性和可靠性。这项研究为全缝线锚钉和金属锚钉在肩袖修复中的疗效提供了有价值的见解，为临床决策提供了有力参考。

结论

本研究显示，使用全缝线锚钉进行关节镜下肩袖修复的临床疗效与传统金属锚钉相当。并且ASA组未观察到术中锚钉拔出，MA组所有拔出病例均发生在老年患者中。尽管不存在统计学差异并不意味着临床等效性，这些发现表明，ASA可能提供更加可靠的固定效果，尤其对于因骨质不佳而有较高锚钉拔出风险的老年患者来说，ASA可能是更安全的选择。

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